Dra.Letícia Pilla

Ficha de anamnese

Conte um pouco sobre você.

Leva cerca de 7 minutos. Suas respostas ajudam a planejar o seu atendimento com segurança e seguem apenas para a Dra. Letícia. Campos com * são obrigatórios.

Dados pessoais

Histórico de saúde

9. Você possui alguma doença ou condição de saúde diagnosticada?
11. Faz uso de algum medicamento atualmente?
13. Possui alergia a medicamentos, anestésicos, cosméticos, látex ou outras substâncias?
15. Possui alguma alergia alimentar ou alguma outra alergia relevante?
17. Já realizou alguma cirurgia?
19. Está grávida, suspeita de gravidez ou está amamentando?
20. Possui alguma doença autoimune, alteração de coagulação ou histórico de trombose?
21. Possui histórico de herpes, especialmente herpes labial?

Histórico estético

22. Já realizou algum procedimento estético anteriormente?
24. Algum procedimento anterior apresentou complicações, reações indesejadas ou resultados insatisfatórios?

Hábitos de vida e expectativas

26. Como você classifica seu tipo de pele?
27. Você utiliza produtos para cuidados com a pele?
29. Você costuma se expor ao sol com frequência?
30. Você utiliza protetor solar?
31. Você fuma ou utiliza produtos com nicotina?
32. Você faz consumo de álcool?
33. Como você descreveria seu consumo de água?

Declarações e consentimento

Leia atentamente as declarações abaixo antes de concluir o preenchimento da ficha. Em caso de dúvidas, converse com a profissional responsável pelo seu atendimento.

37. Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas e me comprometo a informar qualquer alteração relevante no meu estado de saúde.
38. Declaro estar ciente de que meus dados pessoais e informações de saúde serão tratados para fins relacionados à avaliação, ao planejamento e ao registro do meu atendimento estético, com acesso restrito e medidas de proteção adequadas, conforme a legislação aplicável.
39. Você autoriza o registro e o uso de suas imagens (fotos e/ou vídeos) realizados durante o atendimento estético para fins de divulgação profissional e publicação em redes sociais, portfólio e materiais de divulgação da profissional?

Ao enviar, você concorda com o tratamento dos seus dados conforme a política de privacidade.